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お名前（姓／漢字）＊
お名前（名／漢字）＊

お名前（姓／パスポート表記）＊
お名前（名／パスポート表記）＊

性別＊
—選択してください—女男その他

生年月日＊

国籍＊
郵便番号＊
住所（漢字）＊
住所（ローマ字）＊

電話番号＊
メールアドレス＊

緊急連絡先（氏名／ローマ字）＊
緊急連絡先（続柄）＊
緊急連絡先（住所／ローマ字）＊
緊急連絡先（電話）＊
緊急連絡先（メール）＊

パスポート番号

現在保持しているビザ＊
—選択してください—なし学生ビザワーキングホリデービジター

有効期限

申請予定のビザ＊
—選択してください—学生ビザワーキングホリデーなし（ビジター）

学校名＊
プログラム＊
都市＊
入学日＊
就学期間＊

現在の英語力（自己評価）＊
—選択してください—初級中級下中級中級上上級

公式試験スコア（試験の種類と受験日）


受験日

同意＊

この申込書を送付することによって、
カミリオン・カナダ留学センターのお申し込み条件書、および学校の返金規約を含む規約に同意し、カミリオン・カナダ留学センターに学校入学手続きサポートを依頼します。

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